Gebelik ve Doğum

GEBELİK ÖNCESİ MUAYENE

Gebeliğin ilk birkaç haftası bebek gelişimi için en önemli zamandır. Fakat birçok kadın bu dönemde gebe kaldığının farkına bile varmamaktadır. Bu nedenle gebe kalmayı düşünen her kadın korunmayı bırakmadan önce mutlaka bir kadın doğum hekiminin kontrolünden geçmelidir. Bu kontrolün amacı gebelikte, doğumda ya da doğum sonrasında gelişebilecek olağan dışı durumların ve risk faktörlerinin belirlenmesidir. 

Gebelik takibini değiştirebilecek ve gebeliği olumsuz etkileyebilecek kronik hastalıklar (hipertansiyon, kansızlık, diyabet, epilepsi, tiroid gibi), jinekolojik hastalıklar (miyom, over kisti, enfeksiyonlar gibi), önceki gebeliklere ait durumlar (düşük, anomalili doğum, dış gebelik, ölü doğum-erken doğum ) bu muayenede sorgulanır. Düzenli kullanılan ilaçların gebeliğe göre doz ayarlaması da bu kontrolde ele alınır. Beslenme alışkanlıkları, sigara ve alkol kullanımı, çalışma hayatı, uyku ve dinlenme alışkanlıkları, egzersiz alışkanlıkları ile ilgili yapılması gereken değişikliklerle ilgili bilgilendirme yapılır. Son bir yıl içinde alınmadıysa rahim ağzı kanser tarama testi (smear) alınır. Doktorunuz tarafından uygun görülen kan testleri yapılır. 

YUMURTLAMA ZAMANI NASIL HESAPLANIR?

Adet dönemi kadınlarda çoğunlukla 28-32 gün arasında olmakla birlikte bazı kadınlarda daha kısa bazılarında ise daha uzundur. 21 ile 35 gün arası periyod normal kabul edilir.

Adetleri düzenli olan kadınlarda ovulasyon (yumurtlama) zamanı beklenen bir sonraki adet tarihinin ilk gününden 14 gün geri gelinerek hesaplanır.

Çoğu kadında yumurtlama günü adetin ilk gününden itibaren 11.-21. günler arasında olup bu dönemdeki cinsel ilişkide gebelik şansı artar.

Adet periyotları düzenli değil ise ultrasonografi ile yumurta (folikül) takibi yaparak ovulasyon (yumurtlama) zamanını belirleyebiliriz.

GEBELİK BELİRTİLERİ NELERDİR?

• Adet Gecikmesi
• Yerleşme (implantasyon) Kanaması: Oluşan embriyo rahim içine yerleşirken, ilişkiden 6-12 gün sonra lekelenme tarzında ya da biraz daha fazla kanama olabilir. Bazı kadınlarda kanama ile birlikte kramp tarzında ağrı da görülebilir.
• Memelerde dolgunluk ve hassasiyet
• Halsizlik, yorgunluk
• Bulantı, kusma
• Sık idrara çıkma
• Ciltte çatlaklar ve lekeler

GEBELİKTE YAPILMASI GEREKEN TESTLER NELERDİR?

Gebelik süresi yaklaşık 3′er aylık 3 döneme (trimester) ayrılır. 1. trimester ilk 13 haftaya (1,2,3 ay) kadar, 2. trimester 26. haftaya (4,5,6 ay) kadar ve 3. trimester doğuma (7,8,9 ay) kadar olan süreyi kapsar. 

• Tam kan sayımı
• Tam idrar tetkiki
• Enfeksiyon tarama testleri ( Toksoplazma, kızamıkçık (rubella) ve CMV için Ig M ve Ig G antikorları,  sifiliz için VDRL, hepatit ve HIV tetsleri yapılır) 
• Böbrek ve Karaciğer fonksiyon testleri ( üre, kreatinin, AST, ALT)
• Açlık kan şekeri
• Tiroid fonksiyon testleri (TSH, T4)
• Kan grubu
• İKİLİ TARAMA TESTİ: 11-14. haftalar arasında yapılan Down Sendromu (trizomi21) ve trizomi 18 varlığını araştıran testtir. Ultrasonografik değerlendirme ile bebeğin ense kalınlığı ve burun kemiği varlığına bakılır. Anne yaşı, kanda beta hCG ve PAPP-A değerleri belirlenerek ultrasonografi bulgularıyla birleştirilir. Test sonucunda kişiye özel risk oranı belirlenir. 
• ÜÇLÜ TARAMA TESTİ: 16-18 haftalar arasında Down Sendromu (trizomi21), trizomi 18 ve nöral tüp defektini (bebeğin omurilik bölgesinde açıklık) araştıran testtir. Değerlendirme anne yaşı, ultrasonografide bebeğin kafa çapı (BPD ölçümü), kan tahlilinde beta hCG, estriol (E3) ve AFP değerleri bakılarak yapılır. 
• DETAYLI (2.ci DÜZEY RENKLİ) ULTRASONOGRAFİ: 20-22. haftalarda perinatoloji (riskli gebelik) bölümü tarafından yapılan bebeğin ayrıntılı organ taramasının yapıldığı ultrasonografidir. 
• ŞEKER YÜKLEME TESTİ (OGTT): 24-28. haftalar arasında aç karnına ve glukoz içilmesi sonrasında kan verilerek yapılan testtir. Anne adayında gebelik şekeri ( gestasyonel diyabet ) varlığını tespit eder.
• İNDİRECT COOMBS: Anne Rh(-) baba Rh(+) ise aralarında kan uyuşmazlığı vardır ve 28. haftada bakılan indirect coombs testi sonucuna göre Anti-D immunglobulin (kan uyuşmazlığı iğnesi) yapılabilir. Anti-D immunglobulin doğum sonrasında mutlaka tekrar edilmelidir.

GEBELİKTE BULANTI-KUSMA

Gebe kadınların %70-85 inde görülür. Genellikle 6. hafta civarlarında başlar ve 12. hafta civarında sona erer. Daha çok sabahları görülmekle birlikte günün herhangi bir saatinde olabilir.

Bulantısı olan gebeler az az sık sık beslenmeli, sıvı alımını yemekten yarım saat önce ve yarım saat sonra olmayacak şekilde sınırlamalı, sıvılar bir anda değil yudum yudum alınmalı, bulantı ve kusmayı artıran yağlı ve baharatlı yiyeceklerden sakınılmalıdır. Tuzlu kraker, limon ve zencefil bulantıya iyi gelebilir. Bu önlemlerle geçmeyen ve kusmaya sebep olan bulantılarda doktorunuz ilaç başlayabilir.

Kusma şiddetli olup, ağızdan beslenme mümkün değilse, günde 3-4 den fazla kusma oluyorsa, gebede kilo kaybı %5’i aşmışsa ve kan tablosunda bozulma mevcut ise hastaneye yatış gerektirebilir. 

GEBELİKTE İDRAR YOLU ENFEKSİYONU

Gebelikte en sık görülen enfeksiyonlardır. Gebelik süresince uterus (rahim) büyüdükçe yaptığı baskıdan dolayı mesanenin(idrar kesesinin ) tam boşalmasına engel olacağı için enfeksiyon riski artar. Sık idrara çıkma, idrarda yanma, kötü kokulu idrar, bulantı, kasık ağrısı, sırt ve yan ağrısı gibi bulgular verebildiği gibi hiçbir şikayete yol açmayıp idrar tahlilinde tespit edilebilir. Tedavisinde idrarı temizleyen antiseptik ilaçlar ve antibiyotik kullanılabilir. Tedavisi yapılmayan gebe hastalarda enfeksiyon ilerleyerek böbrekleri etkileyebilir. Ayrıca gebelik sürecini etkileyerek erken doğuma sebep olabildiği gibi anne karnındaki bebeklerin doğum ağırlıklarının düşük olmasına da sebep olabilir.

RAHİM AĞZI YETMEZLİĞİ

Rahim ağzı (serviks) rahmin çıkış kısmı olup doğum başlayana kadar sert ve kapalı kalır. Serviksin zayıf olduğu gebelerde rahim ağzı erkenden kısalıp açılmaya başlar ve erken doğum riski olur. Servikal yetmezlik ultrasonda rahim ağzı uzunluğu bakılarak takip edilir. 

Erken doğumu önlemek için uygun gebelerde servikse serklaj denilen yöntemle dikiş atılarak doğumun 37 hafta sonrasına ertelenmesi amaçlanır. Rahim ağzına dikiş atılması için en uygun zaman 3. gebelik ayı yani 12-14. haftalardır. Ancak rahim ağzında daha erken veya daha geç dönemlerde kısalma tespit edilirse acil serklaj yapılabilir. Serklaj yapılırken faydası ve komplikasyonları iyi değerlendirilmelidir. Servikal serklaj sonrası doğum ağrısına benzer kasılma ve kramp, vajinal kanama, su gelmesi, yüksek ateş veya titreme, kusma, kötü kokulu vajinal akıntı olması dumunda doktora başvurulmalıdır. Rahim ağzındaki dikiş 37.haftaya kadar yerinde bırakılır. Ancak daha önceki dönemde doğum sancıları düzenli olup doğum eylemi başlarsa çıkarılır. Çıkarma işlemi zor değildir.

PLASENTA PREVİA (BEBEĞİN EŞİNİN ÖNDEN GELMESİ)

Plasenta previa plasentanın yani bebeğin beslendiği eşinin rahim ağzına yakın ya da rahim ağzının tamamını örtecek şekilde yerleşmesidir. Doğum öncesinde serviks genişlemeye başlayınca veya doğumda plasenta rahimden ayrılınca kanama olur. Daha önce rahimden cerrahi işlem geçirenlerde ve sezaryen ile doğum yapanlarda daha sık görülür. En sık bulgusu ağrısız kanamadır. Bu hastalar cinsel ilişkiye girmemeli, elle vajinal muayene olmamalıdır. Plasenta previa tanısı olan gebeler normal vajinal doğum yapamazlar, mümkünse doğum ağrıları başlamadan sezaryen ile doğum yaptırılır.

PLASENTA DEKOLMANI ( BEBEĞİN EŞİNİN ERKEN AYRILMASI)

Plasentanın rahim duvarına yapıştığı yerden ayrılmasıdır. Sigara içenlerde,  35 yaş üstü gebeliklerde, hipertansiyon ve preeklampsi (gebelik zehirlenmesi) tanısı olan gebelerde, karın bölgesine darbe alanlarda daha sık görülür. Vajinal kanama, rahimde hassasiyet, sık olan ve geçmeyen rahim kasılması ile kendini gösterir. Plasenta rahim duvarından ayrılırsa bebeğe giden kan durur böylece besin ve oksijen aktarımı da durmuş olur. Böyle bir durumda nedenle acil sezaryen ile doğum gerekir.

GEBELİK ŞEKERİ (GESTASYONEL DİYABET)

Gebelikte tanı konulan şeker hastalığıdır. Gebelikte insülin salgısı artmakla beraber 6. aydan itibaren plasentadan salgılanan hormonlar insüline karşı direnç gösterir. Bu direnç diyabet açısından risk taşıyan kadınlarda kan şekerinin yükselmesine yol açar. Kontrolsüz yükselen kan şekeri bebekte de şekerin yükselmesine ve bebeğin anne karnında ölmesine kadar varabilen sorunlara neden olur. Bu nedenle gebelik şekeri mutlaka teşhis edilmesi ve doğru takibi gereken bir hastalıktır. 

Özellikle 35 yaş sonrası, kilolu, 4000 gr’dan fazla bebek doğurmuş, diyabetik aile öyküsü olan, gebelikte fazla kilo alımı olan, ultrasonografide bebeği haftasına göre iri olup suyu fazla olan gebelerde risk artmıştır. 

Gestasyonel diyabetin tespiti için şeker yükleme testi tüm gebelere önerilmektedir. Gebeliğin 24-28. haftaları arasında OGTT (şeker yükleme testi) yapılmaktadır. Eğer gebe yüksek risk grubunda ise daha önceki haftalarda da test yapılabilir. Genel olarak tek aşamada yapılan 75 gr yükleme testi uygulanır. 8-12 saatlik açlık ardından sabah saatlerinde açlık kan şekerine bakılır. Ardından 75 gr şeker içeren solüsyon içirilir. Açlık kan şekeri ≥92, 1.saat tokluk ≥180 mg/dl, 2.saat tokluk ≥ 153 mg/dl değerlerden biri yüksek ise gebelik şekeri tanısı konur.

Gebelik şekeri tanısı konulan kadınlarda diyet düzenlenmeli, gerekli durumda insülin tedavisine geçilmelidir. Diyet hastanın kilosuna, boyuna, ek hastalık mevcudiyetine ve fiziksel aktivitesine göre değişir. Her gebe için hazırlanan diyet listesi farklı olup diyet kişiye özeldir. Her kontrolde kilo artışı takip edilmelidir.

GEBELİK ZEHİRLENMESİ (PREEKLAMPSİ)

Genellikle 20. gebelik haftasından sonra başlayıp tansiyonun 140/90 mm/hg üzerinde seyretmesi durumudur. İhmal edilirse bebekte gelişme geriliği, erken doğum, ölü doğum hatta anne kaybına kadar ilerleyen ciddi sorunlara yol açabilir. İdrara protein kaçağı ve ödem eşlik edebilir. 

Preeklampsi tanısı konulan her gebenin düzenli kan basıncı (tansiyon) takibi yapılmalıdır. İdrar testi, tam kan tahlili, kanama profili testleri ve dopler ultrasonografi ile bebek göbek kordon kan akımı ölçümü yapılmalıdır.

Tedavi gebelik haftasına göre değişir. Tuz kısıtlaması yapılmalı, sıvı alımı artırılmalı, aşırı fiziksel aktivite ve stresten kaçınılmalıdır. Tansiyonun kontrol altında tutulabilmesi için gebelikte kullanılabilen antihipertansif ilaçlar tercih edilebilir. Eğer hamilelik son dönemlerinde ise bebek mümkün olduğu kadar erken doğurtulur. Çünkü preeklampsinin kesin tedavisi doğumdur. 

SEZARYEN DOĞUM SEBEPLERİ

• Daha önce geçirilmiş rahim cerrahisi (sezaryen, miyom alınması)
• Bebek pozisyonun doğuma uygun olmaması (makat, transvers duruş)
• Bebeğin tahmini doğum ağırlığının 4000 gr'dan veya baş çevresinin 100 mm'den fazla oluşu
• Doğum ağrılarının yeterli olmasına rağmen rahim ağzı açılmasının artmaması (ilerlemeyen doğum eylemi)
• Bebeğin kordonunun vajen içine sarkması
• Plasenta dekolmanı (bebeğin eşinin ayrılması)
• Fetal Distres (bebek kalp atışlarının bozulması)
• Plasenta previa (bebeğin eşinin rahim ağzının kapatması)
• Çoğul gebelikler
• Gebenin kemik pelvis yapısının (çatısının) vajinal doğuma uygun olmaması
• Gebenin vajinal doğum yapmasının riskli olduğu durumlar (kalp hastalığı, bel fıtığı, doğumsal kalça çıkığı, solunum yolu hastalıkları vs.)
• Doğum korkusu
• Anne isteği